DobryPsycholog.pl

ADHD choroba czy po prostu złe wychowanie? Jola ma 10 lat. Mieszka z mamą i starszym bratem. Według mamy jest bardzo zdolnym dzieckiem i potrafi nawet rozwiązać zadania arytmetyczne o rok starszego brata. Jednak nauczycielka często narzeka na roztargnienie dziewczynki i kłopoty z nauką. Jola, jeśli już ma ze sobą zeszyt, to jest on poplamiony i brakuje w nim pracy domowej. Zdarza się, że przychodzi do szkoły bez długopisu. Często nie zdąża zanotować zadania domowego i w efekcie dostaje jedynkę. W pracach pisemnych jest dużo niedokończonych zadań i pomyłek polegających na podaniu złego wyniku w banalnym równaniu. Z odpowiedzi ustnych za to jest dużo lepiej. Jola lubi mówić na lekcji i często za aktywność dostaje piątki. Nauczycielka kwituje to zwykłym lenistwem i niechęcią do pracy. Powtarza mamie, że gdyby tylko dziewczynka się postarała i włożyła w naukę więcej wysiłku, miałaby lepsze oceny. W domu przy odrabianiu lekcji też nie jest kolorowo. Jak tylko mama odejdzie od biurka, Jola zaczyna się bawić z psem, albo rysuje coś w zeszycie. Mama często się złości na dziewczynkę i mówi, że „ma już tego dość”. Ostatnio nawet pomyślała o jakichś korepetycjach, bo jak mówi „przy odrabianiu lekcji są tylko wrzaski i złośliwości”. Dodatkowym problemem jest ciągłe zaganianie dziewczynki do lekcji, bo jak mama mówi „sama tego nie zrobi i tylko patrzy jakby tu zrobić unik. Nagle wszystko inne staje się ważniejsze”. Często zdaje się nie słuchać tego, co się do niej mówi i polecenia trzeba powtarzać kilka razy. Janek ma 9 lat. Rodzice zgłosili się z chłopcem na konsultację do poradni za sugestią nauczycieli z powodu trudności szkolnych. Janek jest bardzo zwinnym dzieckiem, a swoją ruchliwością wyróżnia się na tle klasy. Z tego też powodu został wybrany do klasy sportowej. Zawsze na lekcjach WF-u świetnie sobie radził i lubił chodzić na zajęcia sportowe po lekcjach. Tyle tylko, że nauczyciele narzekają, że chłopiec zachowuje się w klasie tak, jakby był na lekcji WF-u. Wychowawczyni z żalem skarży do rodziców, że przy zadaniu wymagającym dłuższego wysiłku i pracy w grupie, Janek wychodzi nieproszony z ławki, chodzi po klasie i wyrywa się do odpowiedzi nieproszony. Jeśli nauczycielka sadza dzieci w grupach trzy-cztero osobowych, chłopiec zaraz się odrywa od pracy i zaczyna zaczepiać inne dzieci. Mama również narzeka, że w domu „biega jak oszalały. Nawet jak je posiłki, to podskakuje albo giba się na jednej nodze”. Rodzice przyznali, że czasami tracą kontrolę i zaczynają wrzeszczeć na chłopca, a wtedy zaczyna się piekło. Janek jeszcze bardziej się złości i awantura gotowa. Kiedyś tak się zdenerwował, że wybiegł na ulicę i o mało nie potrącił go samochód. Rozpoznawalność ADHD Powyższe historie są przykładami objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi, w skrócie ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder. DSM-IV (amerykańska klasyfikacja chorób psychicznych) rozróżnia trzy typy ADHD: podtyp z przewagą deficytu uwagi, podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności oraz podtyp mieszany. Populacja dzieci spełniająca kryteria typu drugiego częściej, bo w około 70-80 procentach będzie miała kłopoty z zachowaniem niż z nauką. W pierwszym podtypie sytuacja wygląda odwrotnie – problemy z nauką dotyczą 75% dzieci spełniających kryteria, a około 40% to problemy z zachowaniem. Sytuacje dwojga dzieci przedstawionych na wstępie odwzorowują typowe objawy ADHD właściwe dla dwóch wymienionych podtypów. Jola byłaby zatem przykładem dziecka z przewagą deficytu uwagi a Janek z przewagą nadpobudliwości i impulsywności. Opisane przykłady oddają także typową występowalność podtypów ze względu na płeć. Dziewczynki częściej cierpią na zaburzenie koncentracji uwagi, a chłopcy na nadruchliwość i impulsywność. Badania epidemiologiczne dowodzą, że w populacji dzieci rozpoznawalność ADHD dotyczy ok 5 % i jest to odsetek stały. Co więcej, tylko 0,5 – 1,5% prezentuje skrajnie nasilone objawy. Skąd zatem przekonanie, że ilość dzieci z ADHD lawinowo wzrasta? W ostatnim czasie w Polsce (podobnie jak w innych krajach Europy) zauważalnie wzrosła rozpoznawalność ADHD i liczba dzieci kierowanych do poradni psychologiczno-pedagogicznych. Trzeba jednak wiedzieć, że różna jest populacja dzieci z osiowymi objawami ADHD, a różna populacja dzieci zgłaszanych do poradni po pomoc. Tak naprawdę, 70-80 proc. kierowanych dzieci ma dodatkowo ( a często wyłącznie) problemy z zachowaniem. I często poradnie zajmują się właśnie nadreprezentacją dzieci z impulsywnością i nadruchliwością – bo te objawy widać!!! a zgodnie z niepisanym prawem psychologii dziecięcej, na konsultacje często kierowane są nie dzieci, które mają problemy i potrzebują pomocy, ale te które przeszkadzają dorosłym. Izolowane zaburzenia koncentracji uwagi (podtyp z przewagą deficytu uwagi), będzie miało ok 25% tych dzieci, jednak rzadko są one rozpoznawane jako objaw ADHD. Zdarza się, że u tych dzieci rozpoznanie pojawia się przy okazji diagnozy dysleksji czy dysgrafii. Nadreprezentacja w poradniach dzieci z powikłaniami ADHD (czyli problemowymi zachowaniami), spowodowała wytworzenie pewnego mitu społecznego jakim jest mówienie, że dzieci z ADHD są agresywne. Jednak nieleczone ADHD często tworzy zaburzenia opozycyjno-buntowncze. Nie rzadko wstępną diagnozę dziecku stawiają rodzice lub nauczyciele grubo na wyrost i zupełnie niepotrzebnie. Sprawia to wrażenie, że prawie w każdej klasie połowa dzieci wymaga pomocy specjalisty. Prof. Wolańczyk (konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży) mówi o nadmiernej psychiatryzacji ujawniającej się w wieku szkolnym: Owszem, przez długi czas liczna grupa pacjentów żyła z dysfunkcjami bez rozpoznania, co skazywało ich na brak pomocy. Ale od pewnego czasu bywa odwrotnie. (…). Cechy, na podstawie których rozpoznajemy zespół nadpobudliwości ruchowej, występuje powszechnie u większości dzieci. Interwencja lekarza potrzebna jest dopiero wtedy, kiedy przyjmują one formę ekstremalną, utrudniającą życie. Problemowe zachowania dziecka powinno wzbudzić niepokój dorosłych, ale często to właśnie oni wymagają pomocy psychologicznej. Bo posiadanie trudnego dziecka wymaga od rodziców dużo konsekwencji i uważności, a w dzisiejszych czasach uważność na dziecko nie jest zbyt popularna. Częstymi klientami poradni specjalistycznych są rodzice dzieci, które przestały się uczyć a zaczęły źle zachowywać. W opinii społecznej zadomowił się już znajomo brzmiący akronim ADHD, więc dorośli przychodzą z prośbą o jego diagnozę. A często problemy wynikają nie z dysfunkcji dziecka, ale z zaniedbania go i nieumiejętności stawiania mu granic i wiąże się z niczym innym jak ze zrzuceniem odpowiedzialności na inne osoby. Jawi się jeszcze inny problem. Mianowicie rodzice odwiedzają poradnię tylko w celu uzyskania opinii, którą będą mogli zanieść do szkoły w nadziei, że ta wybawi ich z wszelkiej odpowiedzialności i zwolni z jakichkolwiek wysiłków. Tymczasem jak podkreśla prof. Wolańczyk, praca rodziców dzieci z ADHD powinna być skierowana na właściwe wychowanie. Istotna jest też współpraca psychologa i psychiatry dziecięcego, a tych niestety jest jak „na lekarstwo”. W konsekwencji do specjalisty jest bardzo trudno się dostać, a jego rola jest znacząca, bo musi wykluczyć szereg innych zaburzeń, które dają podobne objawy kliniczne. Psycholog natomiast określa, czy objawy przypadkiem nie wynikają z braku umiejętności wychowawczych rodziców czy opiekunów. Bo nieumiejętne stawianie przez nich granic może wykształcić w dziecku przekonanie, że „reguły są dla słabych i nie należy ich przestrzegać”. Podsumowując, na jednym krańcu mamy dzieci zbyt pochopnie kierowane do poradni w nadziei, że otrzymana opinia będzie zbawieniem dla rodzica i dla szkoły, a na drugim krańcu znajdują się dzieci, u których „na oko” nie widać zaburzeń, bo są grzeczne i nie sprawiają problemów. Pójście do specjalisty zależy więc nie od tego, czy dziecko ma problem, ale od tego, czy dorośli mają z nim problem Diagnoza ADHD ADHD jest niejednorodnym zaburzenie rozwojowym charakteryzującym się obecnością triady objawów – zaburzeń uwagi, nadruchliwości i impulsywności (patrz przykłady poniżej). Nie wszystkie osoby dotknięte tym zaburzeniem muszą prezentować wszystkie trzy grupy objawów. Tak jak w opisanych historiach, są osoby z przewagą objawów nadruchliwości i nadmiernej impulsywności, są też osoby dotknięte przede wszystkim deficytami uwagi. Objawy ADHD mogą utrzymywać się latami i wiele dzieci i nastolatków z ty tym rozpoznaniem ma poważne problemy z funkcjonowaniem także w życiu dorosłym. Problemy z koncentracją, nadruchliwością i nadmierną impulsywnością od czasu do czasu mogą dotykać większość ludzi, dlatego też rozpoznanie ADHD możemy postawić jedynie u osób, u których nasilenie powyższych objawów powoduje przynajmniej umiarkowane pogorszenie ich psychologicznego, społecznego, akademickiego czy zawodowego funkcjonowania. Co ważne pogorszenie zachowania musi być stale widoczne przynajmniej w dwóch środowiskach. Stopień nasilenia objawów powinien być zawsze określany na podstawie badania klinicznego oceniającego w jakim stopniu objawy ADHD upośledzają funkcjonowanie pacjenta oraz jaki jest czas trwania objawów. Badanie kliniczne powinno także obejmować jaki wpływ na funkcjonowanie pacjenta mają różne czynniki indywidualne, rodzinne oraz społeczne (warto przy tym brać pod uwagę ocenę dzieci czy nastolatków). Objawy ADHD mogą współwystępować z innymi zaburzeniami, dlatego rozpoznania zespołu nadpobudliwości nie można traktować jako całkowicie pewnego bez przeprowadzenia diagnostyki różnicowej. Diagnoza może być postawiona tylko wtedy gdy objawy nadruchliwości, nadmiernej impulsywności oraz/lub zaburzeń uwagi spełniają badawcze kryteria diagnostyczne (wg opracowania A. Kołakowskiego na pdstawie wytycznych NICE, 2008). przykłady zaburzeń uwagi u dziecka: 1. pomyłki wynikające z zaburzeń uwagi („z niedbałości”) wy stępują przez większość dni w tygodniu. Dla rodzica może to wyglądać jak praca poniżej możliwości dziecka, nieprzykładanie się do wykonywanych zadań, brak starania, usiłowanie by skończyć jak najszybciej; występują pomyłki w prostych obliczeniach, pomijanie wymaganych szczegółów. 2. dziecko samo z siebie nie jest w stanie doprowadzić swoich działań. Rozprasza się pomimo braku bodźców. Często ma problemy z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach. 3. wydawane dziecku polecenia powtarzane są wiele razy (odwlekanie wykonania polecenia musi wynikać z niemożności przerwania wykonywanej czynności – np. zabawy, gry na komputerze – a nie z celowego, opozycyjnego odraczania jego wykonania); dziecko może mieć problem z powtórzeniem tego, co zostało powiedziane. 4. dziecko przerywa rozpoczętą przez siebie czynność, samo z siebie nie powraca do niej i ostatecznie jej nie kończy. Potrzebna jest pomoc dorosłego albo w dzieleniu zadania na etapy, albo w przywołaniu dziecka, by kontynuowało swoją pracę 5. dziecko, wykonując samodzielnie rutynowe czynności: pakowanie tornistra, siadanie do lekcji, ubieranie się i wychodzenie z domu, spędza nad nimi znacznie więcej czasu niż rówieśnicy lub niż wtedy, kiedy interweniuje dorosły. Dziecko samo nie potrafi zaplanować tych czynności i/lub wykonać takiego planu. 6. siadanie do lekcji lub wykonywanie innych czynności wymagających dłuższego wysiłku umysłowego jest problemem. Dziecko wyszukuje wtedy kolejne czynności, które musi wykonać zanim usiądzie do lekcji (np. pójście do toalety) lub komentuje konieczność siadania do lekcji. Objaw jest też obecny, jeżeli rodzice nie są w stanie wyegzekwować siadania do lekcji lub zrezygnowali z egzekwowania wykonania przez dziecko prac domowych. 7. dziecko albo gubi różne przedmioty, albo nie potrafi ich znaleźć. Nieustannie szuka swoich rzeczy lub prosi innych by pomogli mu je znaleźć. 8. dziecko znacznie łatwiej niż rówieśnicy rozprasza się pod wpływem bodźców zewnętrznych (rozprasza się = przerywa wykonanie zadania i już do niego nie wraca bez interwencji drugiej osoby). Zwłaszcza diagnostyczne jest to, że dziecko rozprasza się pod wpływem bodźców, które większość rówieśników jest w stanie zignorować lub też w ogóle ich nie dostrzega. Diagnostyczne jest też rozpraszanie się pod wpływem własnych myśli. 9. dziecko ma problemy z pamiętaniem o wykonaniu rutynowych codziennych czynności, z którymi radzi sobie większość dzieci w tym samym wieku. Do czynności tych należą: poranne lub wieczorne mycie się (rozciąganie tego w czasie lub zapominanie o niektórych elementach), pamiętanie o domowych zasadach, wykonanie poleceń wydanych wcześniej (np. kupienie chleba przy powrocie ze szkoły)/ Przykładem szkolnych czynności rutynowych może być pamiętanie o zapisaniu lub oddaniu pracy domowej, zabranie tornistra lub kurtki przy wychodzeniu ze szkoły. Przykłady nadruchliwości u dziecka: 1. ruchliwość dziecka zaburza funkcjonowanie innych osób. Na przykład dziecko, które macha nogami pod ławką i nie przeszkadza tym innym dzieciom w nauce, jest po prostu żywym dzieckiem 2. wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia. 3. dziecko często chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe – w szkole, domu. Konieczne jest odróżnianie ich od zabaw ruchowych – np. skakania po łóżku. U nastolatków i osób dorosłych ważne jest subiektywne uczucie niepokoju lub niemożności usiedzenia w czasie monotonnych i długich sytuacjach. 4. w podobnych sytuacjach dziecko jest znacznie głośniejsze ( na tyle, że przeszkadza innym) niż dzieci w tym samym wieku. 5. dziecko często jest w ruchu; „biega jak nakręcone”. Można powiedzieć, że odpoczywa w ruchu, a męczy się siedząc spokojnie. Jeśli nie jest niczym zajęte lub gdy się nudzi – to jest w ruchu. Przykłady impulsywności u dziecka: 1. dziecko próbuje odpowiedzieć na pytanie lub wykonać polecenie, zanim zostanie ono zadane do końca. Z powodu szybkiego działania dziecko nie może albo prawidłowo odpowiedzieć na pytanie, albo wykonać polecenia, ponieważ nie do końca wie, czego dotyczy pytanie lub polecenie. 2. dziecko nie potrafi poczekać na swoją kolej w sytuacjach grupowych, takich jak: czekanie w kolejce, stanie w szeregu, korzystanie z atrakcyjnego przedmiotu w określonej kolejności, czekanie na swoją kolej w grze, zgłaszanie się do odpowiedzi i czekanie na wskazanie przez nauczyciela. Dziecko bardziej niż inne rówieśnicy nalega na zwrócenie na nie uwagi. 3. dziecko włączając się z zewnątrz w aktywność innych osób, zmusza je do przerwania wykonywanej przez nie czynności i do zajęcia się nim (upomnienie dziecka jest też koniecznością przerwania wykonywanego zadania). Inny przykład to, przerywanie zabawy przez grupę dzieci, ponieważ dołączające do nich dziecko próbuje im narzucić swoje pomysły. 4. dziecko mówi na tyle dużo, że jest problemem dla dorosłych lub innych dzieci. Konieczne jest odróżnienie nadmiernej gadatliwości dziecka od małej tolerancji dorosłego. Pisząc artykuł korzystałam z: 1. Wytycznych NICE, 2008 www.nice.org.uk/CG072quickrefguide 2. materiały szkoleniowe A. Kołakowskiego, 2012 3. Poradnik psychologiczny Ja, My, Oni „O chorobach psychicznych i zaburzeniach umysłu” cz3, 2011